Rupture du ligament croisés antérieur du genou

Qu’est-ce que le ligament croisé antérieur?

Le ligament croisé antérieur (LCA) est un des principaux ligaments participant à la stabilisation du genou et a, comme rôle principal, de contrôler le déplacement vers l’avant du tibia sous le fémur lors de la marche ou lors des activités sportives, mais aussi d’assurer une stabilisation du genou lors des mouvements rotatoires. Il est donc indispensable au fonctionnement normal du genou. La vascularisation du LCA est pauvre expliquant ainsi sa faible capacité de cicatrisation.

Le risque de laisser évoluer une instabilité rotatoire par rupture du ligament croisé antérieur est de voir apparaître, à moyen et à court terme, des lésions secondaires pouvant porter sur les ménisques, le cartilage et les autres ligaments avec comme conséquence une dégénérescence arthrosique du genou à plus ou moins brève échéance.

Historique de l’accident

Plus de 85% des accidents responsables de rupture du LCA surviennent lors de la pratique sportive (sports de pivot ou de pivot-contact) et font suite à un traumatisme en rotation forcée. Le ligament croisé antérieur va alors se déchirer et peut être responsable d’une instabilité rotatoire du genou. La rupture du LCA est plus fréquente dans la population féminine, même si aucune étude scientifique n’a pu pour l’instant expliquer cette prévalence.

Cette instabilité peut être plus ou moins importante selon chaque patient : se démasquant uniquement lors de la pratique sportive ou au contraire de façon quotidienne (chutes par lâchage du genou) à chaque reprise d’appui. Parfois, certains patients ne ressentent aucune gêne, même lors de la pratique sportive.

  • 85% des accidents responsables de rupture du LCA surviennent lors de la pratique sportive (sports de pivot ou de pivot-contact)
  • La rupture du LCA est plus fréquente dans la population féminine, même si aucune étude scientifique n’a pu pour l’instant expliquer cette prévalence.
  • Les sports les plus souvent responsables d’une rupture du ligament croisé antérieur sont, en fonction des régions, le football, le ski, le rugby, le basket-ball ou encore le hand-ball.

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Prise en charge en phase aiguë

Rupture fraiche ou récente du LCA

Dans les suites immédiates d’un traumatisme responsable d’une probable rupture du LCA, le genou est alors douloureux et le plus souvent gonflé (Hémarthrose : présence de sang dans l’articulation). Le patient a très souvent ressenti le déboitement du genou, voire un craquement audible, et l’appui est parfois impossible ou très difficile.

Des radiographies du genou doivent être réalisées afin d’éliminer une fracture associée mais il n’est pas nécessaire de réaliser une IRM en urgence. Elle peut attendre la consultation avec un chirurgien orthopédiste spécialiste du genou.

En attendant cette consultation, un traitement comprenant des antalgiques et des anti-inflammatoires (en l’absence de contre-indication) doit être mise en place, associé à la cryothérapie (glace sur le genou plusieurs fois/jour) et à l’élévation du membre. En cas d’atteinte des ligaments latéraux, une orthèse rigide en extension est mise en place.

Vue arthroscopique d’une rupture partielle du LCA

Prise en charge médicale et chirurgicale d’une rupture du LCA

Diagnostic clinique et examens radiologiques :

L’examen clinique réalisé par un chirurgien expérimenté en chirurgie ligamentaire du genou va permettre de faire le diagnostic en retrouvant :

  • un tiroir antérieur à 20° de flexion (Test de Trillat Lachman)
  • un ressaut rotatoire (Jerk test)
    Cet examen va aussi rechercher des lésions associées à cette rupture du LCA : signes méniscaux, atteinte des ligaments latéraux ou du LCP…

Même si le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur est avant tout clinique reposant sur l’interrogatoire et le testing ligamentaire, il est nécessaire de réaliser des examens complémentaires afin de confirmer le diagnostic et de rechercher des lésions associées:

  • les radiographies standards, indispensables, éliminant une éventuelle fracture osseuse passée inaperçue.
  • IRM, examen de référence, permettant d’objectiver, sur les images, la rupture du ligament croisé antérieur mais aussi les éventuelles lésions associées (ménisques, atteintes cartilagineuses, contusions osseuses, ligament croisé postérieur ou ligaments latéraux)
  • un examen de laximétrie permettant de mettre en évidence le tiroir antérieur à 20° de flexion et de quantifier la laxité antérieure. L’examen de référence actuel, non irradiant et indolore, est le GNRB.
    Le GNRB peut être effectué à la clinique de Domont par nos kinésithérapeuthes.
    Le GNRB présente comme intérêt d’être facile d’accès et reproductible, et permet donc un suivi et un contrôle pré et post opératoire facile et fiable.
    Des radios dynamiques de type Telos peuvent également être demandées.

Indications opératoires :

La stabilisation du genou par reconstruction (ligamentoplastie) du LCA s’adresse, en priorité, aux patients désirant reprendre une activité physique identique à celle antérieure à l’accident.
Elle s’adresse également aux patients, quelque soit leur âge qui présente une instabilité clinique, ainsi qu’aux patients présentant une lésion méniscale associée.
Il n’est en effet pas possible de pratiquer un geste méniscal sans y associer une chirurgie de reconstruction du LCA.
En résumé, on peut dire que plus on est jeune et actif, plus l’indication opératoire est posée avec force. Il est généralement recommandé de se faire opérer quand on pratique des sports de pivot ou de pivot-contact, mais aussi quand on ressent une appréhension ou instabilité dans la vie quotidienne.

Une intervention de stabilisation du genou par reconstruction du LCA peut être conseillée chez certaines professions afin de prévenir les situations à risque que pourraient entrainer l’instabilité (pompiers, policiers, couvreurs…)

Le risque de ne pas se faire opérer quand on est instable est, en plus de l’inconfort, de voir apparaître des lésions méniscales ou cartilagineuses pourvoyeuses d’arthrose du genou à plus ou moins moyen terme (30% à 2 ans, 90% à 20 ans si non opéré).
La ligamentoplastie du LCA du genou n’est que très rarement une intervention à réaliser en urgence et il est préférable d’avoir un genou indolore, sec et bien mobile avant d’envisager l’intervention. Celle-ci doit s’intégrer au sein de votre vie personnelle et professionnelle afin de trouver la date opératoire la plus optimale pour vous.
N’hésitez pas à en discuter avec votre chirurgien.

Objectifs de la réparation du LCA

L’objectif de la réparation du ligament croisé antérieur, appelée ligamentoplastie, est double :

  • stabiliser le genou pour permettre un retour à la pratique sportive antérieure
  • éviter l’apparition de lésions méniscales ou cartilagineuses.

Techniques chirurgicales

Le ligament croisé antérieur, chez l’adulte, n’a pas tendance à la cicatrisation spontanée, ce qui explique qu’il est nécessaire de réaliser son remplacement à l’aide de tendons se trouvant à proximité de la zone à opérer.

Il existe deux techniques principales de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur utilisant deux transplants différents, le DIDT (droit interne demi-tendineux), appelés aussi ischio-jambiers, ou le tendon rotulien (KJ ou technique de Kenneth Jones).

D’autres transplants ou techniques chirurgicales peuvent être utilisées pour la réalisation d’une ligamentoplastie du LCA seule ou associée à une plastie du LCA: tendon quadricipital, ténodèse latérale au fascia lata. Le tendon quadricipital est rarement utilisé en 1ère intention mais plutôt en cas de reprise chirurgicale pour échec ou en cas de chirurgie ligamentaire complexe.

La technique utilisée de façon préférentielle à la clinique de Domont, est une ligamentoplastie au DIDT ou ischio-jambiers, soit en utilisant les 2 tendons (DIDT) ou uniquement le demi-tendineux (DT3 + 2) car nous pensons qu’il s’agit de la technique la moins invasive et la moins douloureuse pour le genou, mais aussi les greffes au tendon rotulien.

Le choix de la greffe à utiliser pour votre genou et de la technique de reconstruction sera faite en fonction de votre examen clinique (ancienneté de la lésion, importance de la laxité et du ressaut rotatoire), de vos antécédents chirurgicaux sur le genou, mais surtout des constatations pré-opératoires: rupture partielle ou totale du LCA, persistance de reliquat ligamentaire…

Nos techniques chirurgicales nous permettent de réaliser ces interventions en AMBULATOIRE.

Rééducation post-opératoire

et reprise des activités sportives

La rééducation chez votre kinésithérapeute ou en centre de rééducation fait partie intégrante du traitement et des suites d’une arthroplastie par prothèse totale de genou. Elle a pour but de vous redonner des mobilités articulaires normales et une marche normale, elle a aussi un rôle antalgique. Elle ne doit jamais être douloureuse mais vous verrez que vous retrouverez une autonomie assez rapidement et que vous remarcherez assez vite sans béquille.

Quelle rééducation pour moi ?

Risques et complications

Même si cette intervention n’est pas considérée comme « lourde », des risques spécifiques, en plus de ceux liées à toute intervention chirurgicale et à l’anesthésie, sont à prendre en compte :

  • un hématome du genou, appelée hémarthrose, peut survenir dans les suites opératoires de l’intervention et peut nécessiter son évacuation chirurgicale si celui-ci est très douloureux et/ou très volumineux.
  • un épanchement au niveau du genou peut persister ou survenir pendant la rééducation témoignant le plus souvent d’une réaction inflammatoire du genou qui nécessite la reprise du traitement anti-inflammatoire et la mise au repos du genou pendant quelques jours.
  • des douleurs peuvent être ressenties au niveau de la zone de prélèvement du ligament sur la face interne du tibia, à type picotements ou perte de sensibilité. Ces douleurs ont tendance à disparaître avec le temps.
  • une phlébite peut survenir dans les suites opératoires, se manifestant par des douleurs du mollet et un gonflement de la cheville et nécessitant un traitement anticoagulant curatif. Cette complication rappelle l’importance de respecter le port de bas de contention et de suivre le traitement anticoagulant préventif.
  • une raideur du genou peut apparaître en cas de rééducation inadaptée et peut nécessiter une prise en charge chirurgicale (arthrolyse) afin de redonner une mobilité normale au genou.
  • la survenue d’une infection de l’articulation du genou est exceptionnelle puisque le geste est réalisé sous arthroscopie mais il s’agit d’une complication grave nécessitant une prise en charge adaptée à la fois chirurgicale (lavage et/ou reprise chirurgicale) et médicale (antibiothérapie).

Galerie photo

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DIDT-prélèvement

Galerie: Ligaments croisés

Ces explications ne remplacent pas votre consultation avec votre chirurgien et ne permettent pas de répondre à l’ensemble des questions. 

N’hésitez pas à poser vos questions  à votre chirurgien en consultation.